Карта-сообщение

о побочных реакциях (ПР) и/или отсутствии эффективности (ОЭ) лекарственного средства (ЛС) при его медицинском применении


Звездочкой (*) отмечены поля, обязательные для заполнения
І. Общая информация 
 
 
 
Пол 
 
 
 
 
 
(включая данные лабораторно - инструментальных исследований, касающихся ПР)
Последствия ПР/ОЭ 
Категория ПР/ОЭ 
 
ІІ. Информация про подозреваемое лекарственное средство (ПЛС) 
 
(торговое название, лекарственная форма)
 
 
 
 
 
 
 
 
ІІІ. Информация про супутствующие ЛС 
ЛС 1 
 
(торговое название, лекарственная форма, производитель)
 
 
 
 
 
 
ЛС 2 
 
(торговое название, лекарственная форма, производитель)
 
 
 
 
 
 
ЛС 3 
 
(торговое название, лекарственная форма, производитель)
 
 
 
 
 
 
ЛС 4 
 
(торговое название, лекарственная форма, производитель)
 
 
 
 
 
 
ЛС 5 
 
(торговое название, лекарственная форма, производитель)
 
 
 
 
 
 
ЛС 6 
 
(торговое название, лекарственная форма, производитель)
 
 
 
 
 
 
 
(диагноз, аллергия, беременность с указанием срока и др)
IV. Средства коррекции ПР 
Отмена ПЛС 
 
 
Сопроводждалась ли отмена ПЛС исчезновением ПР?
Повторное назначение ПЛС 
 
 
Отмечается ли возобновление ПР после повторного назначения ПЛС?
Изменение дозового режима ПЛС 
 
 
Снижение/повышение, отметить, на сколько
 
Отмечается ли возобновление ПР после изменения дозового режима ПЛС?
ПР/ОЭ 
 
указать ЛС, дозовый режим, длительность назначения
V. Информация про уведомителя 
 
Сообщение предоставляет 
 

Введите код проверки
...