Карта-сообщение


Звездочкой (*) отмечены поля, обязательные для заполнения
 
 
 
Информация о пациенте 
 
 
Пол 
 
 
Информация о подозреваемом лекарственном средстве 
 
 
 
Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства 
Подозреваемое лекарственное средство было назначено пациенту врачом 
Пациент применил подозреваемое лекарственное средство без назначения врача 
 
Информация об уведомителе 
 
 
Информация о враче и про учреждение охраны здоровья 
 
 
 

Введите код проверки
...